Таблица 1. Сбор анамнеза при заболеваниях костномышечной системы

Точно определите, в чем проблема. Если ребенок жалуется на боль, установите Область/длительность Постоянная/непостоянная Факторы, утяжеляющие/ облегчающие боль Отношение к движениям/позе Иррадиация/направление Боль ночью Исключите значительные травмы, которые могут быть причиной симптомов (у детей часто бывают несущественные мелкие травмы) Имеется ли отек сустава? Вовлечены ли другие суставы? Имеется ли нарушение функции (хромота, невозможность пройти длинное расстояние, удержать равновесие)? Необычные виды деятельности/спорт История родов и постнатального развития Подобные проблемы в семейном анамнезе Предшествующие обследование, лечение, рекомендации

Характерные признаки косолапости — это маленькая стопа и тонкая икра. Плоскостопие. До трех лет у всех детей уплощен медиальный свод стопы. Безболезненная, гибкая стопа в старшем возрасте также расценивается как физиологическая норма.

Если плоскостопие сопровождается болью, ригидностью и спазмом, в особенности малоберцовых мышц, следует искать патологическую причину этого состояния. В такой ситуации ребенка направляют на дальнейшее обследование.

Деформации пальцев стопы. Они, как правило, не требуют лечения, если только мозоли не мешают носить обувь.

Врожденный сколиоз. Он обусловлен структурными аномалиями позвонков. Могут обнаруживаться выраженные угловые деформации, но основным признаком служит ротация. В ряде случаев имеют место сопутствующие аномалии позвоночного столба. Таких пациентов всегда следует направлять к специалисту.

Идиопатический внутриутробный сколиоз. Это состояние проявляется аномальной ротацией ребер по передней кривизне. Таких пациентов обследуют для исключения возможных неврологических или структурных поражений. При любом подозрении на дальнейшее прогрессирование кривизны, особенно в подростковый период усиленного роста, ребенка надо направить на консультацию к специалисту.

Боль в спине. Редко встречается у детей. При постоянных ночных болях или сопутствующем сколиозе необходимо обследование для исключения таких возможных причин, как спинальная опухоль или инфекция.

Переломы у новорожденных редки. При переломах длинных костей в этой возрастной группе нужно полностью исключить неслучайные повреждения.

Однако по мере взросления ребенка и возрастания его активности переломы становятся обычным делом, особенно у мальчиков. Как правило, в анамнезе имеется травма с выраженной болью, отеком и деформацией места повреждения. Наиболее часто дети, принадлежащие к этой возрастной группе, ломают верхние конечности.

Значительные повреждения вызываются падением на вытянутую руку; в этом случае обследование должно исключить перелом надмыщелка плеча или дистальной части лучевой кости. Как правило, такие переломы хорошо видны, проявляются болью, отеком и нарушением функции конечностей.

Растяжение локтя, напротив, вызывается тракцией за выпрямленную руку. Локоть болезненный, согнут и повернут внутрь, но отсутствуют значительный отек и другие признаки травмы. При согнутом локте возможно ограничение движения головки лучевой кости путем супинации предплечья. Выздоровление наступает без лечения через 48 часов.

Доброкачественные костные опухоли у детей, как правило, бессимптомны и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании по поводу патологического перелома. Чаще всего все костные опухоли поражают колено, примыкая к пластинкам наиболее активного роста.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз при отеке сустава или хромоте ребенка

Инфекция Септический артрит Остеомиелит Травма Перелом ребенка, начинающего ходить Особые ортопедические состояния Внутриутробная дисплазия бедра (ВДБ) Преходящий синовит Болезнь Пертеса Соскальзывание верхней головки бедренной кости (СВГБК) Остеохондрит (коленного сустава)

Воспаления Хронический ювенильный артрит Спондилоартропатии Заболевания соединительной ткани Васкулиты Невоспалительные состояния Рефлекторная симпатическая дистрофия Синдром повышенной подвижности Злокачественные опухоли Лейкемия Первичные костные опухоли Гематологические заболевания Серповидноклеточная анемия Гемофилия

Злокачественные опухоли костей у детей встречаются редко. Их следует подозревать, если боли не прекращаются ни днем ни ночью или имеется местный отек и размягчение кости.

При любом сомнении относительно данных симптомов ребенка тотчас же отправляют на рентгенографию.

Ребенок с опухшим суставом. Дифференциальный диагноз в этом случае включает широкий набор состояний. Большинство из них не требуют немедленного лечения, но внутрисуставная инфекция — неотложное ортопедическое состояние, и диагноз должен быть установлен точно и без промедления.

Прежде всего необходимо исключить септический артрит. У ребенка с септическим артритом нарушено общее состояние, а сустав крайне болезнен. Он может быть ригиден и сопротивляться попыткам любых движений. Поверхность сустава красная, горячая и отечная. При подозрении на септический артрит ребенка немедленно отправляют в стационар на обследование и лечение. До установления диагноза от антибиотиков, как правило, воздерживаются.

У новорожденного или маленького ребенка местные проявления костно-суставной инфекции менее выражены. Наличие септического артрита следует предполагать во всех случаях, когда ребенок плохо себя чувствует без видимой причины. Надо тщательно обдумать анамнез и результаты обследования.

Если септический артрит удалось исключить, надо обдумать другие возможные диагнозы.

Хромой ребенок. Причины хромоты у ребенка, начинающего ходить, могут быть самые разные, и патологическая область выявляется только при тщательном обследовании всей конечности.

Таблица 3. Исследование костномышечной системы

Осмотр	Сравните с невовлеченной конечностью (нарушения походки, ровности, длины/обхвата, внешнего вида)
Пальпация	Пропальпируйте теплоту, напряжение, отек, выпоты, костные ориентиры и мышечный тонус/объем
Движения	Оцените объем пассивных и активных движений, их болезненность, поищите признаки псевдопаралича
Периферическое кровообращение, чувствительность и сила	Будьте особенно внимательны при наличии повреждения или отека
Рентгенография	Как правило, в двух проекциях
Специальные методы	Сканирование костей, МРТ, электрофизиологические тесты, лабораторные исследования

В анамнезе у детей часто отмечаются мелкие случайные травмы; важно не приписывать клинические проявления травме, не рассмотрев возможность постановки других диагнозов.

Однако бывает, что причиной хромоты у начинающих ходить детей является спиральный перелом дистального отдела большеберцовой кости («перелом ребенка, начинающего ходить»). В этом случае в анамнезе отсутствует четкое указание на травму, но имеется напряжение над дистальным отделом большеберцовой кости. Диагноз ставится радиологическим методом.

Если травма исключена, важным дифференциальным диагнозом является костно-суставная инфекция, особенно септический артрит бедра (см. выше) и остеомиелит длинных костей.

При остеомиелите пораженная кость мягкая на ощупь, имеется покраснение и иногда отек. Часто ребенок жалуется на общее недомогание и лихорадку. При подозрении на остеомиелит ребенка срочно направляют на обследование до назначения антибиотиков. Хромотой могут сопровождаться ВДБ, преходящий синовит, болезнь Пертеса и СВГБК. При неясной симптоматике ребенка должен осмотреть хирург-ортопед.

Литература