«Здравствуйте, уважаемая редакция! Я на 19-й неделе беременности узнала о полном предлежании плаценты, центральное прикрепление. Мне предстоит кесарево сечение. И вопросов у меня – масса. Во-первых, если кесарево – плановое, возможно ли применение эпидуральной или спинальной анестезии, или у нас в Беларуси итог один – общий наркоз? Тут еще курсовую прочитала студентов мединститута о кесаревом сечении, мне вообще дурно стало! С таким диагнозом, как у меня, шов будет вертикальным и будет расположен в верхней части матки?! Хочу как у всех, чтоб под трусиками не был виден! Неужели у меня другая доля? Ответьте, пожалуйста, на мои вопросы поподробнее».
Светлана, г. Минск
Это письмо мы адресовали ведущему консультанту нашего журнала Наталье Михеевой, которая подробнейшим образом описала все аспекты нарушения плацентации. Ответы на ваши вопросы, Светлана, вы найдете в конце статьи.
ЧТО ТАКОЕ ПЛАЦЕНТА?
Плацента – это орган, обеспечивающий во время беременности связь между организмом матери и плодом. Прикрепляется плацента к одной из стенок матки, переплетаясь своими сосудами с сосудами матки. Сосуды плаценты собираются в три крупных сосуда, проходящих в пуповине к пупочному кольцу плода. Через эти сосуды осуществляется обмен между матерью и плодом. Внутри пуповины проходят две артерии и одна вена, несущие кровь соответственно от плода к плаценте и обратно. По вене пуповины к плоду течет богатая кислородом и питательными веществами кровь, а по артериям течет венозная кровь от плода, содержащая углекислоту и продукты обмена веществ.
РАСПОЛОЖЕНИЕ ПЛАЦЕНТЫ: НОРМА И ПАТОЛОГИЯ
При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. Существуют и патологические варианты прикрепления плаценты – низкое расположение и предлежание.
Низкая плацентация – такое расположение плаценты, при котором её край находится на более низком уровне, чем это должно быть в норме, но не перекрывает область внутреннего зева. Диагноз этот устанавливается, как правило, во время УЗИ. Причем во втором триместре беременности частота данной патологии примерно в 10 раз выше, чем в третьем триместре. Так как ткани нижней части матки очень эластичные, то с увеличением срока беременности подвергаются значительному растяжению и вытягиваются вверх. В результате этого нижний край плаценты как бы перемещается кверху, и расположение плаценты становится нормальным.
Предлежание плаценты это патология, при которой плацента располагается в нижних отделах матки по любой стенке, частично или полностью перекрывая область внутреннего зева. Частота этой патологии составляет в среднем от 0,1% до 1% от общего числа родов. Если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева, то это является полным предлежанием плаценты. Такой вариант встречается с частотой 20-30%. Если плацента только частично перекрывает область внутреннего зева, то это неполное предлежание, которое отмечается с частотой 70-80% от общего числа предлежаний. Различают краевое и боковое частичное предлежание плаценты. О боковом предлежании говорят, когда до 2/3 выходного отверстия матки закрыты тканью плаценты. При краевом предлежании плаценты закрыто не более 1/3 отверстия.
ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ПЛАЦЕНТАЦИИ
Основной причиной аномалий прикрепления плаценты являются изменения внутренней стенки матки, в результате чего нарушается процесс прикрепления плодного яйца. Эти изменения чаще всего обусловлены воспалительным процессом матки, вызванным различными инфекциями или изменениями, возникшими после оперативных вмешательств (аборт, мини-аборт, выскабливание). Кроме того, к развитию подобной патологии плаценты предрасполагают деформации полости матки, обусловленные либо врожденными аномалиями развития, либо приобретенными причинами – например, фибромиомой матки.
Предлежание плаценты также может встречаться у женщин, страдающих хроническими заболеваниями сердца, печени и почек, в результате застойных явлений в органах малого таза, в том числе и в матке. То есть в результате этих заболеваний в стенке матки возникают участки с худшими, чем другие участки, условиями кровоснабжения.
Предлежание плаценты у повторнобеременных встречается почти в три раза чаще, чем у женщин, имеющих первую беременность.
Есть мнение, что данная патология расположения плаценты может быть связана с нарушением некоторых функций самого плодного яйца, вследствие чего оно не может прикрепиться в наиболее благоприятном для развития участке матки и начинает развиваться в ее нижнем сегменте.
СИМПТОМЫ И ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ
Основными осложнениями и единственными проявлениями предлежания плаценты являются кровянистые выделения. В зависимости от вида предлежания кровотечение может возникать впервые в различные периоды беременности или в родах. Так, при центральном (полном) предлежании плаценты кровотечения нередко начинаются рано – во втором триместре беременности; при боковом и краевом вариантах – в третьем триместре или непосредственно в родах. Сила кровотечения также зависит от варианта предлежания. При полном предлежании кровотечения обычно более обильные, чем при неполном варианте.
Чаще всего кровотечения появляются при сроке беременности 28–32 недели, когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки. Но каждая пятая беременная с диагнозом предлежания плаценты отмечает появление кровотечения в ранние сроки (16–28 недель беременности).
Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности. Оно всегда наружное, т.е. кровь изливается наружу через канал шейки матки, а не скапливается между стенкой матки и плацентой в виде гематомы. Начинаются такие кровотечения всегда внезапно, как правило, без видимой внешней причины, и не сопровождаются никакими болевыми ощущениями. Это отличает их от кровотечений, связанных с преждевременным прерыванием беременности, когда наряду с кровянистыми выделениями всегда имеются схваткообразные боли. Часто кровотечение начинается в покое, ночью. Однажды возникнув, кровотечения всегда повторяются, с большей или меньшей частотой. Причем никогда нельзя предвидеть заранее, каким будет следующее кровотечение по силе и продолжительности. Такие кровотечения могут быть спровоцированы физической нагрузкой, половым актом, любым повышением внутрибрюшного давления (например, кашель, чихание). При предлежании плаценты могут появляться симптомы угрозы прерывания беременности: повышенный тонус матки, боли внизу живота и в области поясницы. Нередко при таком расположении плаценты беременные страдают гипотонией – сниженным давлением. При наличии кровотечений часто выявляется анемия – снижение уровня гемоглобина в крови. Анемия может усугублять симптомы гипотонии, кроме того, дефицит кислорода, вызванный снижением уровня гемоглобина, может неблагоприятно сказываться на развитии плода. Может наблюдаться, задержка роста плода (ЗРП). В связи с тем, что плацента расположена в нижнем сегменте матки, часто встречаются неправильные положения плода – поперечное или косое, тазовое.
ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ
Самым эффективным методом диагностики расположения плаценты является ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет с высокой степенью точности получить представление о расположении и перемещении плаценты. Для этих целей целесообразно динамическое наблюдение за состоянием плаценты и плода. Частоту наблюдения определяет врач акушер-гинеколог индивидуально в зависимости от конкретной ситуации. Кроме того, исследование желательно расширить проведением допплерометрической оценки состояния плацентарного и плодового кровотока.
Следует отметить, что диагноз предлежания плаценты, за исключением его центрального варианта, бывает вполне корректным только ближе к родам, т.к. положение плаценты может измениться. Связано это все с тем же явлением «миграции» плаценты, за счет которого при растяжении нижнего сегмента матки в конце беременности и в родах плацента может отодвигаться от области внутреннего зева и не препятствовать нормальным родам.
НАБЛЮДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ
Будущая мама, которой поставлен диагноз предлежания плаценты, нуждается в тщательном врачебном наблюдении. Особую важность приобретает своевременное проведение клинических исследований. При выявлении даже незначительно сниженного уровня гемоглобина или нарушений в системе свертывания крови женщине назначают препараты железа, т.к. в этом случае всегда есть риск быстрого развития анемии и кровотечения.
При наличии кровянистых выделений наблюдение и лечение беременных с предлежанием плаценты осуществляется только в акушерских стационарах, имеющих условия для оказания экстренной помощи в условиях реанимационного отделения. Даже если кровотечение прекратилось, беременная остается под наблюдением врачей стационара до срока родов.
В этом случае лечение проводится в зависимости от силы и длительности кровотечения, срока беременности, общего состояния женщины и плода. Если кровотечение незначительное, беременность недоношенная и женщина чувствует себя хорошо, проводится консервативное лечение. Назначаются строгий постельный режим, препараты для снижения тонуса матки, улучшения кровообращения. При наличии анемии женщина принимает препараты, повышающие уровень гемоглобина, общеукрепляющие препараты, поливитамины для беременных. Для снижения эмоционального напряжения используются успокаивающие средства. Для профилактики плацентарной недостаточности применяются препараты, улучшающие обмен в плаценте.
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ И ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ
При полном предлежании плаценты, даже при отсутствии кровотечения, проводится операция кесарева сечения, т.к. самопроизвольные роды в этом случае невозможны. Плацента расположена на пути выхода ребенка из матки, и при попытке самостоятельных родов произойдет полная ее отслойка с развитием очень сильного кровотечения, что грозит гибелью как плода, так и матери. К операции также прибегают на любом сроке беременности при наличии следующих условий: • предлежание плаценты, сопровождающееся значительным кровотечением, опасным для жизни; • повторяющиеся кровотечения с анемией и выраженной гипотонией, которые не устраняются назначением специальных препаратов и сочетаются с нарушением состояния плода.
В плановом порядке операция кесарева сечения проводится на сроке 38 недель при сочетании частичного предлежания плаценты с другой патологией даже при отсутствии кровотечения. Техника проведения самой операции кесарева сечения выбирается хирургом накануне операции после проведения тщательного ультразвукового исследования и оценки расположения плаценты. Возможно как использование разреза на матке в нижнем сегменте, так и проведение корпорального сечения – рассечения тела матки. Метод обезболивания операции кесарева сечения – общий наркоз, так как спинальная и эпидуральная анестезия противопоказаны из-за высокого риска развития обильного кровотечения.
Если беременная с частичным предлежанием плаценты доносила беременность до срока родов при отсутствии значительного кровотечения, то возможно, что роды произойдут естественным путем. При раскрытии шейки матки на 5–6 см врач окончательно определит вариант предлежания плаценты. При небольшом частичном предлежании и незначительных кровянистых выделениях проводится вскрытие плодного пузыря. После этой манипуляции головка плода опускается и пережимает кровоточащие сосуды, кровотечение прекращается. В этом случае возможно завершение родов естественным путем. При неэффективности проведенных мероприятий роды завершаются оперативно.
К сожалению, после рождения ребенка остается риск развития кровотечения. Это связано со снижением сократительной способности тканей нижнего сегмента матки, где располагалась плацента, а также с наличием гипотонии и анемии. Кроме того, нередко встречается сочетание предлежания и плотного прикрепления плаценты. В этом случае плацента после родов не может самостоятельно полностью отделиться от стенок матки и необходимо произвести ручное обследование матки и отделение плаценты. Поэтому после родов женщины, имевшие предлежание плаценты, остаются под пристальным контролем врачей стационара и должны тщательно выполнять все их рекомендации. Нечасто, но все же бывают случаи, когда, несмотря на все усилия врачей и проведенную операцию кесарева сечения, кровотечение не останавливается. В этом случае приходится прибегать к удалению матки. Иногда это является единственным способом сохранить жизнь женщины при подобной патологии.
Хотя предлежание плаценты – серьезный диагноз, современная медицина позволяет выносить и родить здорового ребенка, но лишь при условии своевременной диагностики этого осложнения и при неукоснительном соблюдении всех назначений врача.
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ ЧИТАТЕЛЬНИЦЫ:
1. При полном предлежании плаценты родоразрешение возможно только путем операции кесарева сечения.
2. Общий наркоз выбирается при предлежании плаценты не только в Беларуси, но и во всем мире, так как при спинальной и эпидуральной анестезии повышается риск кровотечения, а при этой патологии он без того очень велик.
3. Разрез на матке может быть и вертикальным (корпоральным, в теле матки), но это совершенно не значит, что на коже он будет вертикальным (нижнесрединным). Возможно выполнение надлобкового разреза и вертикального разреза на матке с эстетической целью, когда операция проводится в плановом порядке. Лишь в случае оказания очень срочной помощи при развитии сильного кровотечения или других серьезных осложнений, при которых речь идет о спасении жизни, проводится нижнесрединная лапаротомия. |