Принципы мониторинга в акушерско-гинекологической практике — Акушерство и гинекология
Принципы мониторинга в акушерско-гинекологической практикеМониторинг акушерско-гинекологического контингента больных, как правило, подразделяется на мониторинг в родах, интраопе-рационный мониторинг и мониторинг в палате интенсивной терапии. Особого внимания заслуживает мониторинг беременных с тяжелыми формами токсикоза, родильниц и рожениц с массивными кровотечениями.Мониторинг в родах несколько отличается от традиционного. Связано это с тем, что в родах мы имеем дело со сложной, не до конца изученной системой «роженица — плод». В данном случае монитори-руют не один человеческий организм, а два тесно взаимосвязанных организма. Соответственно и подход к мониторингу, учитывая это, должен отличаться от традиционного, так как подобная ситуация встречается только в акушерской анестезиологии.При мониторинге в родах необходимо помнить об этом и оценивать поступающую информацию именно в преломлении к интегрированной системе «роженица — плод».Мониторирование системы «роженица — плод» как единого целого отвечает принципу комплексного подхода, который теряется при мониторировании только кардиотокограмм плода или только роженицы.Проведение мониторинга в родах выдвигает несколько сложных проблем. В родах необходима информация о состоянии системы «роженица— плод» в целом. В настоящее время не существует мониторов, которые в одном приборе объединяли бы функции слежения как за плодом, так и за организмом роженицы. Это вынуждает применять для этой цели два прибора: акушерский монитор для регистрации кардиотокограмм плода и сократительной функции матки и прикроватный монитор для роженицы.Кроме того, чтобы при ретроспективном анализе не приходилось бы совмещать значения параметров роженицы и плода во времени, необходимо изначально регистрировать всю поступающую информацию в едином временном масштабе. Иными словами, возникает проблема, чтобы в качестве регистрирующего устройства выступал бы один из мониторов, который получал бы всю информацию от комплекса приборов.Нам удалось решить эту задачу, используя технические возможности применяемых мониторов. Акушерский монитор состыкован с прикроватным монитором и передает в него регистрируемую информацию. Таким образом удается мониторировать систему «роженица — плод» в едином масштабе времени.Мониторинг в родах показан беременным, страдающим выраженной экстрагенитальной патологией, а также беременным с любыми фомами позднего токсикоза. Он позволяет выявить самые начальные явления декомпенсации в различных системах организма роженицы, а также взаимосвязь между процессами, происходящими в организме матери, и влияние их на плод.В результате анестезиолог имеет возможность объективно судить об адекватности обезболивания родов, а акушер — оценить правильность тактики ведения родов и в случае необходимости своевременно внести соответствующую коррекцию.При проведении мониторинга в родах регистрируют следующие параметры:1) ЭКГ и ЧСС роженицы;2) артериальное давление;3) сердечный выброс;4) частоту дыхательных движений;5) маточные сокращения;6) периферическую реограмму;7) кардиотокограмму с головки плода.Артериальное давление регистрируется как неинвазивным, так и инвазивным методом, в зависимости от имеющейся у роженицы патологии и целей мониторинга. Сердечный выброс определяется неинвазивным методом. Маточные сокращения регистрируются путем определения внутриматочного давления.Такой набор регистрируемых параметров является вполне информативным и позволяет с достаточной достоверностью судить о состоянии системы «роженица — плод».В процессе мониторинга в родах удается выявить симптомы утомления роженицы тогда, когда клинически они еще не выражены. Эго может проявляться урежением ЧСС роженицы на 10—15 ударов во время схватки.Несовмещенном графикеЧСС роженицы и маточной активности обе функции проецируются во времени в виде двух «гребенок». При неосложненном течении родов амплитуды зубцов «гребенки» примерно одинаковы. Зубцы обеих «гребенок» совпадают по времени, т. е. схватке соответствует увеличение ЧСС. При появлении начальных признаков утомления в родах уменьшается амплитуда зубцов «гребенки» ЧСС роженицы.Такого рода начальные изменения практически невозможно заметить без мониторного контроля. Графическое же представление полученной информации делает ее более наглядной и легко анализируемой.С учетом изменений в системах организма роженицы удается более тонко оценивать изменения, регистрируемые на кардиотоко-грамме.Весьма интересно бывает совмещение тенденций ЧСС роженицы и кардиотокограммы плода. При нормальном течении родового акта в момент схватки происходит увеличение ЧСС роженицы и урежение ЧСС плода. Причем графически это выглядит в виде ровной «гребенки» с разнонаправленными во времени зубцами.При появлении начальных признаков страдания плода уменьшается амплитуда зубцов «гребенки» кардиотокограммы, что тоже весьма наглядно отображается графически.Информация, полученная при мониторинге в родах, в комплексе с данными лабораторной диагностики позволяет достаточно полно судить о состоянии системы «роженица — плод».Существует еще один аспект мониторинга, который может во многом помочь осмыслению взаимосвязей системы «мать — плод» и системы «роженица— плод». Это мониторинг матери и новорожденного в течение первых 2—3 сут после родов.Так как в течение длительного времени эти два организма составляли единую систему, а следовательно, в своем развитии подчинялись единым законам, то в первое время после родов они по закону инерционности сложных систем должны реагировать на внешние возмущения примерно одинаково. Выявление характера внешних возмущений, на которые в организмах матери и новорожденного будут возникать сходные ответы, и было бы весьма информативным для углубленного понимания взаимосвязей в системе «мать — плод». Ко вследствие большой технической сложности подобного мониторинга, связанной с требованием получения информации от матери и новорожденного в жестком едином масштабе времени, он возможен только с привлечением средств вычислительной техники.