Персистирующая гестационная трофобластическая неоплазия — Акушерство и гинекология
Персистирующая гестационная трофобластическая неоплазия — Акушерство и гинекологияПерсистирующая (злокачественная) гестационная трофобластическая неоплазия (ПГТН) чаще развивается после пузырного шюса, но также может возникнуть после любого зачатия (закончившегося медицинским или спонтанным абортом, внематочной беременностью, доношенной беременностью).Классификация• Инвазивный пузырный занос. В 3—4% случаев частичного пузырного заноса и в 15—20% случаев полного пузырного заноса сывороточная концентрация Р-ХГЧ в течение 6 мес наблюдения не снижается до неопределяемых значений или повышается.• Хориокарцинома. ПГТН, возникшая после пузырного заноса, может иметь гистологические признаки как хориокарцино-мы, так и пузырного заноса. Однако, если ПГТН развивается после нормальной беременности, она всегда имеет гистологическую структуру хориокарциномы (прослойки анапласти-ческих клеток цитотрофобласта и синцитиотрофобласта без ворсин хориона)• Трофобластическая опухоль плацентарной площадки — вариант хориокарциномы, не чувствительный к химиотерапии. Наиболее оптимальный метод первичного лечения — гистерэктомия.Определение стадии ПГТН по системе FIGOОпределение стадии ПГТН основывается на анатомической локализации поражений Перед началом лечения необходимо тщательно обследовать больную для определения стадии заболевания. В обязательном порядке проводят исследование органов таза и рентгенографию грудной клетки. При необходимости можно провести КТ головы, грудной клетки и животаЛечение• Если ВПМ проводили более 1 мес назад, для уменьшения массы опухоли обычно рекомендуют повторное ВПМ или гистерэктомию.• Адъювантная химиотерапия- ПГТН без метастазов (стадия 1) — химиотерапия с использованием одного препарата (метотрексата или дактиноми-цина).- ПГТН с метастазами: больным из группы низкого риска (стадии На, Ша) показана химиотерапия с использованием одного препарата; больным из группы высокого риска (стадии ПЬ/с, ШЬ/с, IV) назначают комбинацию химиопрепаратов (этопозид, метотрексат, дактиномицин, циклофосфамид, винкристин) в сочетании с хирургической резекцией и/или лучевой терапией (или без таковых)• Наблюдение. Концентрацию Р-ХГЧ определяют еженедельно после каждого курса химиотерапии. Если концентрация Р-ХГЧ остаётся на одном уровне или начинает повышаться после предшествующего логарифмического уменьшения (т.е. 1000—100), показан второй курс химиотерапии. При отсутствии эффекта от химиотерапии, назначают альтернативную схему лечения. Наблюдение прекращают, когда концентрация Р-ХГЧ снижается до неопределяемых величин (менее 5 МЕ/л) и остаётся на таком уровне в течение 12 мес (при стадиях I—III) или 24 мес (при стадии IV). В течение всего периода наблюдения необходима эффективная контрацепция.• Прогноз: удаётся излечить 100% больных в стадии I—III, 75-80% — в стадии ГУ.

Метки: аборт, беременность, контрацепцияПохожие темы

Ухо внутреннее — GlobalMed | Лечение в Израиле
Ухо внутреннее — GlobalMed | Лечение в ИзраилеМедицинский СловарьУхо внутреннееВнутреннее ухо является одновременно органом равновесия и слуха. Оно находиться в толще пирамиды височной кости и отделяется от барабанной полости стенкой лабиринта. Внутреннее ухо представлено костным лабиринтом внутри которого, находится мембранный лабиринт. Стенки костного лабиринта образованы компактным костным веществом височной кости. Он располагается между внутренним слуховым проходом и барабанной полостью. Длина костного лабиринта у взрослого человека составляет 2 см. В строении костного лабиринта выделяют преддверие, позади которого располагаются полукружные каналы, спереди – улитка. Внутренняя полость лабиринта заполнена эндолимфой, а снаружи его окружает перилимфа. Улитка покрыта многочисленными тонкими складками, имеющими форму лестницы, называемыми основной мембраной. Основная мембрана содержит около 15000 чувствительных сенсорных клеток, которые при помощи нервных волокон соединяются с головным мозгом. Звуковые волны вызывают вибрацию, она передается эндолимфе и заставляет вибрировать мелкие волоски сенсорных клеток. При этом в сенсорных клетках возникает биоэлектрический импульс, который через слуховой нерв поступает в центр слуха головного мозга.Преддверие, полукружные каналы и заполняющая их эндолимфа играют роль вестибулярного аппарата человека, помогая поддерживать равновесие. При исследовании внутреннего уха проводят изучение вестибулярной и слуховой его функций. Для диагностики слуховой функции применяют аудиометрию, позволяющую определить восприимчивость рецепторного аппарата внутреннего уха, звукопроводящей системы внутреннего уха. Метод аудиометрии основан на применении различных звуковых раздражителей (шумовые, речевые сигналы, чистые тона, получаемые с помощью камертона). Исследование вестибулярной функции внутреннего уха базируется на выявлении симптомов, возникающих при патологических процессах во внутреннем ухе или центральной нервной системе. Диагностику проводят при вращении пациента на кресле Барани, с помощью прессорной, калориметрической и гальванической проб. Для дополнительного обследования состояния внутреннего уха проводят рентгенографию височной кости, компьютерную томографию, реографию сосудов мозга и т.д.Воспалительные заболевания внутреннего уха возникают чаще всего как осложнение гнойного среднего отита. Гнойное воспаление внутреннего уха приводит к развитию глухоты или различной степени тугоухости. Нарушение слуховой и вестибулярной функций могут развиваться в результате нарушения кровообращения внутреннего уха, интоксикаций ототоксическими лекарственными препаратами (мономицин, стрептомицин), эндокринных заболеваний, болезней крови. Для лечения нейросенсорной тугоухости или глухоты в настоящее время проводят операцию, называемую кохлеарной имплантацией. Принцип работы кохлеарного имплантата полностью отличается от работы обычного слухового аппарата. В отличие от последних, которые просто усиливают звуки, кохлеарный имплантат оказывает стимуляцию непосредственно на сенсорные клетки улитки, расположенной во внутреннем ухе. Эти высокотехнологические операции производят в клиниках Израиля и других развитых стран мира, оснащенных современным медицинским оборудованием и инструментарием.Лечение ожиренияЛечение рака печени (SIRT)Диагностика и методы обследования в ИзраилеЛечение бесплодия в ИзраилеДиагностика заболеваний сердцаЛечение наркомании и алкоголизма в ИзраилеСоздание и формирование искусственных глазЛазерная операция по удалению катарактыЗадержка речевого развития у детейТравмы как причина задержки психического развития у детей

Рак пищевода: диагностика и лечение в Израиле
диагностика и лечение в Израиле
Рак пищевода достаточно распространенное онкологическое заболевание. Чаще всего оно встречается у мужчин среднего и пожилого возраста.

Среди злокачественных новообразований пищевода чаще всего встречается плоскоклеточный рак, намного реже наблюдается недифференцированный рак или аденокарцинома.
Причины, способствующие развитию раковых опухолей пищевода
Злоупотребление алкогольными напиткамиПостоянный прием слишком горячей пищи, чая, крепких маринадовКурениеХимические ожоги пищеводаДлительный контакт с канцерогенными веществами
ОблучениеАхалазия кардия. Ее симптомами являются тяжесть в подложечной области, возникающая после еды, срыгивание пищиДиафрагмальная грыжаЭзофагит – воспаление слизистой оболочки пищеводаПептическая язва пищевода, полипы, папилломыПроявления рака пищевода
Одним из самых первых признаков развития рака пищевода является дисфагия. Сначала пациент с трудом начинает проглатывать твердую пищу, затем он вынужден принимать только жидкую или протертую, а в конечных стадиях болезни наступает полная непроходимость пищевода.

При раке пищевода очень быстро развиваются симптомы диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота, изжога). Многие больные жалуются на гнилостный запах изо рта. Как и при раковой опухоли любой локализации, рак пищевода сопровождается повышенной утомляемостью, слабостью, похуданием, развитием анемии.

Диагностика рака пищевода
Для распознавания рака пищевода в клиниках Израиля основное значение придают инструментальным методам обследования. Основным методом, служащим для постановки правильного диагноза, является эзофагоскопия, во время проведения которой врач может выполнить биопсию опухоли, с последующим гистологическим анализом, и рентгенологическое исследование пищевода. Эзофагоскопия с биопсией позволяет диагностировать рак пищевода на самых ранних стадиях развития более чем в 95% случаев.

Для выявления степени прорастания опухоли, наличия метастазирования, израильские онкологи применяют компьютерную компьютерную (КТ) или позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ).

Для исключения прорастания раковой опухоли пищевода в ткань легких или в бронхи проводится бронхоскопия. При необходимости врач может назначить медиастиноскопию (осмотр средостения с помощью эндоскопа).

Для выявления отдаленных метастазов в Израиле применяют радиоизотопное сканирование костей скелета, позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ).

Лечение рака пищевода
Лечение рака пищевода представляет собой большие сложности. Обычно пациентам назначается хирургический, комбинированный и лучевой метод терапии. Выбор способа терапии зависит от вида опухоли, ее локализации, стадии заболевания.

После хирургического удаления пищевода пациенту обычно назначается курс лучевой терапии. А в последующем израильские хирурги выполняют пластику пищевода из трансплантата, который выкраивается из стенки кишки или желудка.

При невозможности радикального лечения пациенту проводят паллиативное хирургическое вмешательство (резекция участка пищевода, наложение гастростомы – искусственное отверстие, через которое можно осуществлять питание больного), а также назначается лучевая терапия. Целью паллиативного лечение является продление жизни больного и уменьшение его страданий.

Заболевания, операции, методы лечения — медицина ИзраиляЛечение ожиренияЛечение рака печени (SIRT)Диагностика и методы обследования в ИзраилеЛечение бесплодия в ИзраилеДиагностика заболеваний сердцаСоздание и формирование искусственных глазЛазерная операция по удалению катарактыЗадержка речевого развития у детейТравмы как причина задержки психического развития у детейГамма нож

Энурез — GlobalMed | Лечение в Израиле
Энурез — GlobalMed | Лечение в ИзраилеМедицинский СловарьЭнурезЭнурезом называется непроизвольное мочеиспускание во время сна. В медицинской практике под энурезом понимают непроизвольное мочеиспускание во время сна, происходящее чаще, чем 1 раз в месяц у девочек старше 5 лет и мальчиков старше 6 лет. Энурез является довольно распространенным заболеванием, он встречается у детей младше 3 лет в 40% случаев, в возрасте до 6 лет в 10%, а старше 18 лет у 1% людей.Ночной энурез может впервые возникнуть и в пожилом возрасте. Он наблюдается у 1% мужчин и 3% женщин старше 65 лет, чаще всего страдающих выраженной сердечной недостаточностью или систематически принимающих транквилизаторы и снотворные препараты. Энурез бывает первичным или вторичным. Первичный энурез возникает у ребенка с рождения и связан с недостаточным уровнем физиологической зрелости мочеиспускательного аппарата. Для первичного энуреза характерно наличие семейной предрасположенности. Если явления энуреза в свое время наблюдались у одного из родителей, то вероятность развития заболевания у ребенка составляет 45-50%, а если заболевание было у обоих, то риск его развития у ребенка составляет более 80%. Чаще всего заболевание проявляется у детей от первых родов. В основе развития вторичного энуреза лежат сильные психотравмирующие ситуации и различные заболевания (цистит, пиелонефрит, аномалии развития и заболевания спинного мозга).Диагностика энуреза обычно не представляет трудностей. Для выявления заболеваний, способствующих развитию и поддержанию его симптомов энуреза проводят лабораторное исследование мочи (на инфекции мочевыводящих путей), проводят УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоуметрию( т.о. исключают пороки развития мочеполовой системы), рентгенографию позвоночника (исключают аномалии его развития). Универсального метода лечения энуреза, способного помочь всем пациентам, на сегодняшний день не существует. Израильские урологи и психоневрологи рекомендуют поощрять ребенка за «сухие ночи» и ни в коем случае не наказывать за «мокрые». Следует прекращать потребление жидкости ребенком за 2-2,5 часа до сна, а непосредственно перед отходом ко сну ребенок должен помочиться. Существуют специальные устройства, которые подают звуковой сигнал при появлении первых капель мочи и таким образом будят ребенка. Систематическое использование подобных «будильников» способствует постепенному исчезновению заболевания. В некоторых случаях хороший эффект оказывает лекарственная терапия с применением антидепрессантов.Лечение ожиренияЛечение рака печени (SIRT)Диагностика и методы обследования в ИзраилеЛечение бесплодия в ИзраилеДиагностика заболеваний сердцаСоздание и формирование искусственных глазЛазерная операция по удалению катарактыЗадержка речевого развития у детейТравмы как причина задержки психического развития у детейГамма нож

Первичная карцинома брюшины — Акушерство и гинекология
Первичная карцинома брюшины — Акушерство и гинекология• Распространённость: примерно 15% случаев «типичного» рака яичников в действительности представлено первичной карциномой брюшины.• Клиническая картина. У больных часто выявляют асцит и верифицированную на КТ внутрибрюшную опухоль значительных размеров при отсутствии объёмных образований в полости малого таза. Особый интерес представляет тот факт, что карцинома брюшины может развиться у женщин через много лет после овариэктомии.• Диагностика. Гистологически рак брюшины неотличим от сосоч-кового серозного рака яичников. Критерии диагностики — нормальные размеры яичников, преобладание внеяичниковых поражений, отсутствие или минимальная выраженность поражения яичников, серозная опухоль при гистологическом исследовании.• Тактика ведения: определение стадии, лечение и прогноз аналогичны таковым при раке яичника.• Примечание. Рак брюшины может развиться у носителей мутации гена BRCA1, несмотря на профилактическое оперативное лечение. В отличие от рака яичников такие опухоли часто имеют мультифокальное происхождение.

Стволовые клетки — лекарство от всего
Стволовые клетки — лекарство от всегоВ ближайшие годы медики возьмутся за лечение диабета, рассеянного склероза и некоторых болезней сердца. Чудом-лекарством станут стволовые клетки самого больного. Это особые живые клетки способные изменяться и размножаться. Они могут давать начало любым здоровым клеткам организма: кожным, нервным и клеткам крови.
Уже сегодня латвийские врачи готовы помочь некоторым больным, например, больным инфарктом, но пока в рамках эксперимента. Не исключают медики, что на ранней стадии лечению может поддаться и диабет. Сегодня в стране пациентов с этим диагнозом шестьдесят тысяч.
Рассеянный склероз пока неизлечим – нервные клетки больного умирают миллионами. Стволовые клетки могли бы восстановить потерю, проблема лишь в том, что заболевание коварное – по-разному у всех проявляется, по-разному у всех протекает. Поэтому метод конвейера здесь ни в коем случае недопустим.
Причем это недуг не болезнь стариков, как можно подумать – это заболевание молодых людей, которые очень быстро впоследствии оказываются в инвалидной коляске. Но стволовые клетки еще мало изучены и ждать чуда уже завтра пока рано. Разные заболевания — разные клетки.
Все трансплантации стволовых клеток происходят строго с согласия больных. Лабораторные испытания прошли успешно, теперь нужны добровольцы. Не все специалисты принимают идею стволовых клеток однозначно.
Панацеи от всех болезней считают они — нет. Но ведь главное дать надежду – от этого тоже зависит выздоровление. И врачи, сложа руки, не сидят, а значит будем здоровы. «Мастерская Андрея Орлова» — изготовление и монтаж металлоконструкций, производство вентилируемых фасадов http://www.masterorlov.ru/

Профессор Моше Папа | Лечение в Израиле с GlobalMed
Профессор Моше Папа | Лечение в Израиле с GlobalMedПрофессор Моше Папа, являясь ведущим хирургом — маммологом Израиля, занимает должности: заведующего отделением хирургии (онкологической) медцентра Тель-ха-Шомер; заведующего центром здоровья молочной железы «Мeirav».Профессор Моше Папа, являясь ведущим хирургом — маммологом Израиля, занимает должности: заведующего отделением хирургии (онкологической) медцентра Тель-ха-Шомер; заведующего центром здоровья молочной железы Мeirav.Диплом о высшем медицинском образовании им был получен в 1976 г (Тель-Авив). Хирургическую подготовку доктор Папа проходил в Нью-Йорке (больница Маунт Синай) в 1983. Последующие два года совместно с сотрудниками национального института рака под руководством Стива Розенберга проводил клинические исследования по иммунотерапии. Являясь превосходным специалистом, стремящимся к совершенствованию своих знаний, Моше Папа продолжил обучение по специальности хирургия в Торонтском Университете.Профессор Папа завоевал громадный авторитет в качестве разработчика новых аппаратных и хирургических технологий в маммологии и хирургии.Его клинические и научные интересы включают:применение новых неинвазивных хирургических модальностей (фокусированного ультразвука) в хирургической онкологии;применение нео-адъювантной химиотерапии;генетика рака молочной железы и толстой кишки;изучение эпидемиологического аспекта рака груди.Он принимает участие в системе государственного образования в области изучения рака груди в центре Шиба.За годы деятельности профессора в качестве практикующего хирурга, огромное количество излеченных пациенток могут продемонстрировать результаты его профессионального мастерства. Он сотрудничает с различными медцентрами Израиля, в том числе с центром Ассута, обеспечивающим возможность выбора любого лечащего врача из Израиля. Сотрудничество с этим уникальным профессионалом является залогом успешного хирургического излечения опухолей молочной железы у женщин.Онкология и Гематология (онкогематология) — лечение в ИзраилеВернуться к списку врачейЛечение ожиренияЛечение рака печени (SIRT)Диагностика и методы обследования в ИзраилеЛечение бесплодия в ИзраилеДиагностика заболеваний сердцаСоздание и формирование искусственных глазЛазерная операция по удалению катарактыЗадержка речевого развития у детейТравмы как причина задержки психического развития у детейГамма нож

Стенокардия — GlobalMed | Лечение в Израиле
Стенокардия — GlobalMed | Лечение в ИзраилеМедицинский СловарьСтенокардияСтенокардия представляет собой одну из форм ишемической болезни сердца и проявляется как кратковременное ощущение пациентом чувства боли, сдавления или жжения за грудиной. Заболевание встречается преимущественно в пожилом возрасте, а у женщин отмечается чаще после наступления менопаузы. Симптомы заболевания вызываются нарушением кровоснабжения участка сердечной мышцы, вызванного атеросклерозом венечных артерий. Обычно приступ стенокардии длится менее 5 минут (но может быть и до 30 минут) и проходит после приема нитроглицерина или отдыха. Во время приступа стенокардии загрудинные боли могут отдавать в лопатку, левую руку, нижнюю челюсть. Очень характерным «симптомом» является жест пациента, рассказывающего о перенесенном приступе стенокардии, — сжатая в кулак ладонь, находящаяся перед грудиной. Стенокардия может проявляться не только болями за грудиной, но и резкой слабостью, чувством нехватки воздуха, возникающими при нагрузках и исчезающими во время отдыха или приема нитратов. Если приступы стенокардии учащаются, становятся более выраженными, начинают возникать в покое, то такое состояние называется нестабильной стенокардией. Нестабильная стенокардия у многих пациентов предшествует развитию инфаркта миокарда. Диагностика заболевания основывается на характерных клинических признаках заболевания, подтверждается проведением лабораторного и инструментального обследования. Проводят определения уровня содержания в сыворотке крови холестерина, который обычно оказывается повышенным. На ЭКГ могут быть обнаружены признаки перенесенного ранее инфаркта миокарда, другие показатели, определяемые при этом исследовании, могут быть нормальными или встречаться и при других заболеваниях. Для выявления участков миокарда, подверженных гипоксии, проводят сцинтиграфию сердца с радиоактивным таллием. Но наиболее точным методом диагностики, позволяющим выявить изменения в коронарных артериях, является коронарная ангиография. В настоящее время в Израиле широко применяется неинвазивный метод диагностики стенокардии — виртуальная ангиография венечных сосудов. Пациент со стенокардией должен систематически наблюдаться у кардиолога. Основными препаратами для лечения приступов стенокардии являются нитроглицерин и другие производные нитратов. Также назначаются лекарственные средства, уменьшающие вязкость крови, способствующие расширению венечных артерий. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, тяжелом течении заболевания проводят оперативное лечение (аортокоронарное шунтирование, баллонная ангиопластика).Лечение ожиренияЛечение рака печени (SIRT)Диагностика и методы обследования в ИзраилеЛечение бесплодия в ИзраилеДиагностика заболеваний сердцаСоздание и формирование искусственных глазЛазерная операция по удалению катарактыЗадержка речевого развития у детейТравмы как причина задержки психического развития у детейГамма нож

Особенности ведения многоплодной беременности — Акушерство и гинекология
Особенности ведения многоплодной беременности — Акушерство и гинекологияИзбирательная редукция плода• В 10—15% случаев беременность тремя плодами и более спонтанно редуцируется до двуплодной в течение I триместра. В остальных случаях рекомендуют избирательную редукцию плода на сроке 13—15 нед.• Частота случайного прерывания беременности, связанного с проведением процедуры, составляет 15% (варьирует от 5% до 35%), что сопоставимо с исходным риском при беременности тремя плодами и более• Благоприятные эффекты избирательной редукции плода включают увеличение срока гестации, увеличение массы новорож денных и снижение частоты преждевременных родов и перинатальной смертности. Для беременности четырьмя плодами и более благоприятное влияние избирательной редукции плода несомненно превышает риск. При отсутствии аномалий плода благоприятного влияния редукции двуплодной беременности до одноплодной продемонстрировано не было. Наличие положительного эффекта при избирательной редукции трёхплодной беременности до двуплодной остаётся спорным во просом. В целом редукция беременности тремя плодами до беременности двумя плодами, скорее всего, приводит к более удовлетворительному исходу беременности.Скрининг на врождённые аномалии• Определение в крови беременной АФП и тройной скрининго-вый тест информативны при дву- и трёхплодной беременностях в такой же степени, как и при беременности одним плодом, на сроке 15—20 нед гестации• При повышенной концентрации АФП (более 2-кратного от среднего значения) следует провести обследование для исключения открытых дефектов нервной трубки• При двуплодной беременности риск анэуплодии (генетических аномалий) одинаков для каждого плода. В целом вероятность того, что один из плодов имеет кариотипические аномалии, выше, чем при беременности одним плодом. Амниоцен-тез рекомендован, если вероятность анэуплодии сопоставима или превышает риск прерывания беременности в связи с проведением процедуры (риск составляет 1:270). При одноплодной беременности такая ситуация возникает у беременной в возрасте 35 лет. При беременности двумя плодами проведение амниоцентеза необходимо предложить женщине в возрасте 32 лет и старше.Способ родоразрешения• Рекомендуемый способ родоразрешения зависит от вида предлежания плодов, срока гестации (или массы плодов) и состояния беременной и плодов.• Кесарево сечение традиционно рекомендуют при двуплодной беременнссти в случае неголовного предлежания первого плода, а также при всех беременностях с тремя плодами и более, хотя в отдельных случаях может быть оптимальным и влагалищное родоразрешение.Определение: кровотечения из половых путей, возникающие после 24-й недели беременности до начала родов. Распространённость: возникают у 4—5% беременных.

Метки: беременность, родоразрешениеПохожие темы

Лечение новообразований яичников (кист) только хирургическое, преимущественно лапароскопия | Врач гинеколог
Лечение новообразований яичников (кист) только хирургическое, преимущественно лапароскопия Здравствуйте. У меня на начальном сроке беременности обнаружили кисту, около 5 на 5 см, говорили что ето паровариальная киста, приняли решение ее не трогать. Во время всей беременности она не увеличилась. Но сказали что ее только нужно удалять. У меня после родов прошло уже почти 3 месяца, и начинает тянуть в низу живота. Завтра иду на узи в роддом. Ужасно боюсь. Я слышала что делают лапароскопическую операцию. Делают ли в вашей клинике такие операции или что посоветуете? (так как у меня еще грудной ребенок) и очень интересует цена за услуги.Уважаемая Вика! Я внимательно изучил суть Вашего письма. Действительно, лечение кисты яичника только хирургическое. Конечно же, лапароскопическим методом. Если те боли внизу живота связаны с кистой, то вопрос о операции откладывать не надо. В нашей клинике эти операции проводяться. Предлагаю встретиться в клиинике и обсудить этот вопрос не вообще, а применительно к Вашей ситуации ( кормление грудью, размеры и структура кисты и др.). Для Вас очень важно какой будет наркоз. Именно в нашей клинике есть возможность применения щадящего наркоза.До встречи.С уважением В. Лищук.Leave a reply >